Perícias médicas para avaliação de seguro de vida, reformas e certificado multiusos

A avaliação explora as patologias médicas, causadas por doença natural ou traumatismo e não de origem profissional, que fundamentam e condicionam incapacidade motora, orgânica, sensorial e intelectual e o seu impacto socioprofissional, de acordo com o enquadramento legal ou a apólice do seguro.

O atestado médico de incapacidade multiuso (AMIM), mais conhecido por certificado multiusos, exige os seguintes passos para a sua obtenção:

1. 1. Pedido junto do centro de saúde e/ou unidade de saúde pública, com entrega de documentação.
2. 2. Análise da documentação por um perito
3. 3. Avaliação da pessoa em junta médica, geralmente de forma presencial. Nos doentes acamados e que não conseguem deslocar-se à junta médica é feita uma avaliação domiciliária.
4. 4. Após a junta médica, é emitido o atestado médico de incapacidade multiuso, independentemente de ter um valor igual ou superior a 60%, que é entregue em mão à pessoa no próprio dia da junta. Em algumas situações, caso seja necessária mais documentação, o atestado não é emitido e é agendada nova junta médica após receção e análise da documentação recebida.

A Honnus pode ajudar na fase 1 com um relatório de avaliação do estado de saúde da Honnus, que contempla uma proposta do grau de incapacidade baseado em todas as doenças existentes.

De forma a analisar a possibilidade de ativar o seguro de vida, a seguradora solicita documentação que determine o grau de invalidez – aqui pode apresentar relatórios clínicos, o atestado médico de incapacidade multiuso (AMIM) ou um relatório do estado de saúde.

Caso não tenha o AMIM ou pretenda fundamentar a invalidez, a Honnus pode elaborar um relatório médico fundamentado do estado de saúde que compile todas as patologias incapacitantes e com proposta de um valor de incapacidade permanente e respetiva limitação no exercício da profissão do segurado conforme as condições da apólice, nomeadamente:

• invalidez absoluta e definitiva (IAD), decorre de doença ou acidente que cause total incapacidade para exercer qualquer atividade remunerada e dependência permanente de terceira pessoa.
• invalidez definitiva para a profissão ou atividade compatível (IDPAC), é a antiga ITP (invalidez total e permanente), decorre de doença ou acidente que cause incapacidade com grau superior a 66% (segundo a tabela TNI) para exercer uma atividade profissional podendo este valor variar ligeiramente de acordo com as condições da apólice de cada seguradora.

Se não concordar com a decisão da seguradora, podemos contestá-la, podendo seguir-se uma ida a junta médica convocada pela seguradora e/ou eventual julgamento numa fase judicial. A Honnus pode auxiliar com acompanhamento de um médico em junta ou tribunal, para fundamentar o estado de saúde e obter uma conciliação justa.

A aposentação por invalidez (reforma da função pública) pode ser obtida por 2 vias:

• baixa médica por doença natural prolongada (18 meses) verificadas em juntas da ADSE que automaticamente são encaminhadas para a CGA
• pedido inicial de invalidez (sem baixa médica prévia)

As fases do processo são:

1. 1. Pedido de requerimento de aposentação por invalidez com preenchimento do formulário CGA01 ou CGA05 e do formulário CGA16 e junção da respetiva documentação.
2. 2. Avaliação presencial por perito relator.
3. 3. Junta médica inicial documental, só será presencial se o perito relator tiver dúvidas ou se a junta preferir avaliação presencial. Mesmo após a junta pode ser entregue nova documentação pois será avaliada pela coordenação da CGA para verificar se haveria alteração da decisão.
4. 4. Se houver indeferimento da Junta, pode ser pedido de recurso da decisão, no prazo de 60 dias e mediante pedido justificado, tais como:
   • documentação clínica nova relevante
   • relatório pericial bem fundamentado
5. 5. Se houver indeferimento do pedido de recurso, existe um período de 10 dias de audiência prévia para se pronunciar e contestar o indeferimento.
6. 6. Se for aceite o pedido, junta médica de recurso presencial.
7. 7. Novo pedido de aposentação só pode ser pedido novamente passados 2 anos da data da junta médica, salvo se houver agravamento comprovado.

A Honnus pode ajudar com elaboração de um relatório do estado de saúde e com a presença de um médico na junta de recurso.

As reformas por invalidez da função privada são verificadas no Instituto de Segurança Social (ISS) pelos sistemas de verificação de incapacidade permanente (SVIP).

As fases do precesso são:

1. 1. Elaboração de um relatório não vinculativo por um perito relator do ISS, através de consulta presencial com o beneficiário
2. 2. Comissão de Verificação (integrada por 3 médicos do ISS)delibera em formato documental (se tiver dúvidas, pede uma avaliação presencial com o beneficiário), podendo ser de acordo ou não com a avaliação do perito relator.
3. 3. Se o beneficiário não concordar com a decisão, pode pedir avaliação pela Comissão de Recurso (integrada por 2 médicos do ISS ou 3 médicos se o beneficiário levar médico), no prazo de 10 dias após a notificação do indeferimento. A avaliação é presencial.
4. 4. Se houver indeferimento da Comissão de Recurso, o beneficiário tem 10 dias úteis para recorrer juntando os documentos de prova que considere importantes. Há sempre a hipótese de avançar para processo judicial.

A Honnus pode ajudar em todas as fases com o acompanhamento de um médico e elaboração de um relatório para fundamentar o pedido de invalidez absoluta ou relativa, dependência (1.º e 2.º grau), assistência de terceira pessoa, sobrevivência ou deficiência.

Nas perícias de avaliação do estado de saúde decorrente de doença ou traumatismo, em fase judicial são realizadas no Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses (INMLCF), nomeadamente em contexto de Direito Administrativo.

Por exemplo, em situações de despejo, obtenção de cartão de estacionamento para pessoas com deficiência ou seguro de vida, pode ser necessária a elaboração de um relatório pericial ou a presença de um médico na referida perícia.

• Legislação ISS
• Regime especial de proteção na invalidez e complemento por dependência (Lei 6/2016 de 17.3) ISS
• Regime especial de proteção na invalidez (Decreto Lei 246/2015 de 20.10)
• Sistema de verificação de incapacidades (Decreto Lei 360/97 de 17.12)
• Lei de proteção nas eventualidades invalidez e velhice dos beneficiários do regime geral de segurança social (Lei 187/2007 de 10.5)
• Prestação complementar à proteção concedida aos pensionistas de invalidez, velhice e sobrevivência dos regimes de segurança social em situação de dependência (Decreto Lei 265/99 de 14.7)
• Guias para a Avaliação da Incapacidade Permanente da Associação Médica Americana (American Guides to the Evaluation of Permanent Impairment - AMA Guides)
• Guias para a Avaliação da Incapacidade Permanente da Associação Médica Americana (American Guides to the Evaluation of Permanent Impairment - AMA Guides)
• Classificação Internacional do Funcionamento, Deficiência e Saúde da Organização Mundial de Saúde (International Classification of Functioning Disability and Health)
• Guia prático do serviço de verificação de incapacidade temporária da Segurança Social
• Guia prático do serviço de verificação de incapacidade temporária da Segurança Social
• Legislação CGA
• Informações sobre aposentação por Incapacidade da CGA
• Legislação ADSE
• Legislação PSP
• Legislação GNR
• Legislação Militares
• Regulamentos CPAS
• INMLCF
• Atestado médico de incapacidade multiuso do SNS
• Tabela nacional de incapacidades por acidentes de trabalho e doenças profissionais (Decreto Lei 352/2007 de 23.10 — Anexo II)